单位名称
申请时间
详细地址
职工总数
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负责人姓名
单位网址
联系人姓名
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联系人部门
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医疗卫生技术人员数
高级技术职务
中级技术职务
初级技术职务
有关科技人员数
单位专业特点范围
与学会业务联系范围
交纳会费金额
申请单位意见
盖章 年月日
学会组织部意见
学会意见
发证时间
注：
1、此表填写一式两份，分别存于入会单位、学会；
2、学会组织部意见、学会领导意见、发证时间由本会填写；
3、会员人数如无确切数字可不填写。
